Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki
Imię i nazwisko…………………………………………...........
w akcji „Noc w Bibliotece”, w dniach 27.02.2015 (piątek)
od godz. 19.00 do 28.02.2015 (sobota) godz. 9.00.
Imię i nazwisko opiekuna i czytelny podpis……………….
Jednocześnie informuję, że syn/córka (poprawne podkreślić) :
nie choruje/choruje na przewlekłe choroby (jakie?)………................................
jest uczulony/uczulona, /nie jest uczulony/uczulona(na co?)..........................
Inne uwagi…………………………………………....
Dane adresowe opiekuna:
Adres zamieszkania………………………………................................
Telefon domowy……………………………………................................
Telefon komórkowy opiekuna……………………………………………….....
Po zakończonej akcji:
- dziecko zostanie odebrane przez…………………………………………………..do godz. 9.00
- dziecko może powrócić samodzielnie do domu TAK/NIE (poprawne podkreślić).
……………………………..……………………............
Data i podpis rodzica
Informacje dla rodziców:
Dzieci powinny zabrać ze sobą śpiwór (konieczność) i suchy prowiant.
