Zgoda rodziców na udział dziecka w akcji „Noc w Bibliotece”
organizowanej przez Bibliotekę w Przybysławicach
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki
imię i nazwisko………………………………………….......................... .......
w akcji „Noc w Bibliotece”, w dniach 2 grudnia (piątek) od godz. 19.00
do 3 grudnia (sobota) godz. 9.00.
Jednocześnie informuję, że syn/córka :
-nie choruje/choruje na przewlekłe choroby (jakie?)………...................................
-jest uczulony/uczulona, /nie jest uczulony/uczulona(na co?).................................
-Inne uwagi…………………………………………...............................................
Dane adresowe opiekuna:
Adres zamieszkania………………………………..................................................
Telefon domowy……………………………………...............................................
Telefon komórkowy opiekuna…………………………..........................................
Po zakończonej akcji:
- dziecko zostanie odebrane przez…………….........................……do godz. 9.00.
- dziecko może powrócić samodzielnie do domu TAK/NIE (poprawne podkreślić)
………………………………………………
Data i podpis rodzica / opiekuna
