Zgoda rodziców na udział dziecka w akcji „Noc w Bibliotece”

organizowanej przez Bibliotekę w Przybysławicach

 

Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki

imię i nazwisko………………………………………….......................... .......

w akcji „Noc w Bibliotece”, w dniach 6 maja (piątek) od godz. 19.00 do 7 maja (sobota) godz. 9.00.

 

Jednocześnie informuję, że syn/córka :

-nie choruje/choruje na przewlekłe choroby (jakie?)………................................

-jest uczulony/uczulona, /nie jest uczulony/uczulona(na co?)..................................

-Inne uwagi…………………………………………....

                                                                                          

Dane adresowe opiekuna:

Adres zamieszkania……………………………….......

Telefon domowy……………………………………....

Telefon komórkowy opiekuna…………………………

 

Po zakończonej akcji:

- dziecko zostanie odebrane przez…………………do godz. 9.00.

- dziecko może powrócić samodzielnie do domu TAK/NIE (poprawne podkreślić)

 

………………………………………………

                             Data i podpis rodzica / opiekuna

KONTAKT:

Biblioteka w Przybysławicach

ul. Krakowska 37, 32-088 Przybysławice

tel.: (12) 380 33 30

e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Żaneta Krztoń - Młodszy Bibliotekarz